kuesioner adiwiyata 2010

Mengingat kebenaran data sangat diperlukan dalam proses penilaian sekolah, maka bersama ini saya sebagai kepala sekolah menyatakan bahwa pengisian kuesioner Program Adiwiyata ini telah diisi dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggungjawabkan.

…………………, ……………………… 20…..

Kepala Sekolah

(…………………………….)

1 Nama Sekolah : ………………………………………………………….
2 Alamat sekolah : ………………………………………………………….
3 Kota/Kabupaten : ………………………………………………………….
4 Provinsi : ………………………………………………………….
5 Nomor Telepon : ………………………………………………………….
6 Nomor Faksimili : ………………………………………………………….
7 Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………….
8 Guru Penanggung Jawab (PJ) : ………………………………………………………….
Program Adiwiyata
9 Jabatan : ………………………………………………………….
10 Nomor Telepon
a. Rumah : ………………………………………………………….
b. Sekolah : ………………………………………………………….
c. HP : ………………………………………………………….
11 Alamat Email : ………………………………………………………….

1 Luas lahan sekolah : ………….. m2
2 Luas bangunan sekolah : ………….. m2
3 Jumlah ruang kelas : ………….. ruang
4 Jumlah ruang administrasi/kantor : ………….. ruang
5 Ruang ibadah : ………….. ruang
6 Ruang lain (sebutkan) : ………….. ruang
a. …………………………………………….
b. …………………………………………….
c. …………………………………………….
7 Kantin sekolah : Ada/tidak ada (…….. m2)
8 Perpustakaan : Ada/tidak ada (…….. m2)
9 Laboratorium : Ada/tidak ada (…….. m2)
10 Bengkel : Ada/tidak ada (…….. m2)
11 Jumlah murid : …………… orang
12 Jumlah guru : …………… orang
13 Guru penanggung jawab (PJ) materi LH : Ada/tidak ada (…….. orang)
14 Nama guru PJ materi LH : …………………………………………………..
15 Jumlah pegawai non guru (administrasi) : …………… orang
16 Waktu jam pelajaran sekolah : a. pagi : pukul ( ……….. – ……… )
b. siang : pukul ( ……….. – ……… )
17 Jenis penghargaan tingkat daerah, nasional, internasional dalam bidang lingkungan hidup yang pernah diterima
No Jenis penghargaan Lembaga yang memberikan Tahun
1
2
3

Mohon kuesioner ini diisi dengan jawaban yang benar
A. Pengembangan Kebijakan Sekolah Peduli dan Berbudaya Lingkungan
1. (i) Apakah ada kebijakan sekolah yang peduli dan berbudaya lingkungan di sekolah saudara?
a. belum ada
b. ada (lampirkan)
(ii) Jika ada
a. SK
b. RIPS/RPS/Renstra/RKS
c. KTSP
2. Apakah ada kebijakan sekolah dalam pengembangan kurikulum pembelajaran pendidikan lingkungan hidup?
a. belum ada
b. ada (lampirkan)
3. (i) Apakah ada kebijakan sekolah terkait dengan pelaksanaan kegiatan rutin tahunan bertema LH?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada,
a. 1-3 kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)
b. 4-6 kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)
c. > 6 kegiatan bertema LH selama satu tahun (lampirkan)
4. (i) Apakah ada kebijakan sekolah tentang peningkatan kapasitas sumber daya manusia di bidang LH bagi warga sekolah diluar peserta didik dalam 3 tahun terakhir?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada, uraikan dalam tabel (lihat panduan pengisian)

5. (i) Apakah ada kebijakan untuk melakukan sosialisasi penerapan pendidikan LH kepada warga sekolah (pengawas, guru, komite sekolah, yayasan sekolah, orang tua siswa, siswa, petugas sekolah) selama 3 tahun terakhir?
a. belum ada
b. ada (lampirkan)
(ii) Jika ada,
a. 1-3 jenis kegiatan (lampirkan)
b. 4-6 jenis kegiatan (lampirkan)
c. > 6 jenis kegiatan (lampirkan)
6. Apakah ada kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik, dan bahan lainnya?
a. belum ada
b. ada (lampirkan)
7. Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang bersih dan sehat?
a. belum ada
b. ada (lampirkan)
8. Apakah ada kebijakan sekolah untuk mengalokasikan anggaran bagi kegiatan yang terkait dengan pendidikan LH?
a. belum ada
b. ada, tidak tertuang dalam rencana anggaran pembiayaan belanja sekolah (RAPBS) (lampirkan)
c. ada, tertuang dalam RAPBS (lampirkan)

B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan hidup
1. (i) Apakah ada upaya pengembangan kurikulum pembelajaran pendidikan LH?
a. belum ada
b. ada
(ii) jika ada
a. integrasi atau monolitik
b. integrasi dan monolitik
2. (i) Apakah ada upaya penambahan dan/atau pengembangan materi pendidikan LH berdasarkan isu lokal lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 isu
b. > 3 isu
3. (i) Apakah ada penambahan dan/atau pengembangan materi pendidikan LH terkait dengan isu lingkungan hidup global?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 isu
b. > 3 isu
4. (i) Apakah ada pengembangan metode pembelajaran pendidikan LH?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1 – 3 metode
b. > 3 metode
5. (i) Apakah ada pemanfaatan sumber belajar lain tentang LH?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada (jawaban bisa lebih dari 1)
a. Media elektronik
b. Media cetak
c. Narasumber di luar sekolah
d. Lingkungan hidup sekitar
6. (i) Apakah ada kegiatan kurikuler sekolah yang menghasilkan karya/aksi nyata dalam hal mengimplementasikan hasil pembelajaran yang bertema LH dalam 3 tahun terakhir?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-5 jenis kegiatan (lampirkan)
b. >5 jenis kegiatan (lampirkan)
C. Pengembangan Kegiatan lingkungan Berbasis Partisipatif
1. (i) Apakah ada kegiatan dalam ekstrakurikuler atau kokurikuler yang mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan hidup peserta didik?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 jenis kegiatan (lampirkan)
b. > 3 jenis kegiatan (lampirkan)
2. (i) Apakah ada kegiatan lingkungan yang diprakarsai oleh sekolah dan melibatkan masyarakat di sekitar lingkungan sekolah?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 kegiatan (lampirkan)
b. >3 kegiatan (lampirkan)

3. (i) Apakah ada kegiatan lingkungan yang diprakarsai oleh pihak luar yang diikuti sekolah?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-5 kegiatan (lampirkan)
b. >5 kegiatan (lampirkan)
4. (i) Apakah ada kegiatan kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar (institusi terkait, pihak swasta atau LSM) dalam pengembangan pendidikan LH?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 kegiatan (lampirkan)
b. >3 kegiatan (lampirkan)
D. Pengembangan dan atau Pengelolaan Sarana Pendukung Sekolah yang ramah lingkungan
1. (i) Apakah ada pemanfaatan sarana pendukung sekolah sebagai media pembelajaran LH?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 pemanfaatan (lampirkan)
b. >3 pemanfaatan (lampirkan)
2. (i) Apakah ada pengelolaan sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 pengelolaan (lampirkan)
b. >3 pengelolaan (lampirkan)
3. (i) Apakah ada upaya pengelolaan fasilitas sanitasi untuk menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. >3 upaya (lampirkan)
4. (i) Apakah ada upaya efisiensi penggunaan penghematan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. >3 upaya (lampirkan)
5. (i) Apakah ada upaya pengelolaan kantin dan atau makanan yang sehat di sekolah?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. >3 upaya (lampirkan)
6. (i) Apakah ada upaya pengelolaan sampah untuk menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah?
a. belum ada
b. ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. >3 upaya (lampirkan)

PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

I. PENGISIAN BAGIAN A (Pengembangan kebijakan sekolah peduli dan berbudaya lingkungan)
Agar melampirkan dokumen KTSP dokumen I dan lembar pengesahan
1. Kebijakan sekolah peduli dan berbudaya lingkungan hidup tercermin dalam visi misi sekolah yang tercantum pada dokumen kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP) atau rencana induk pengembangan sekolah (RIPS) atau rencana strategis (Renstra). Visi dan misi sekolah secara jelas mencerminkan peduli dan berbudaya lingkungan hidup, misal dengan mencantumkan kata-kata antara lain: pelestarian lingkungan hidup, peningkatan kualitas lingkungan hidup, mencegah pencemaran atau kerusakan lingkungan hidup, dll. Apabila belum tercantum dalam dokumen KTSP/RIPS/Renstra dapat dituangkan dalam bentuk surat keputusan. Semua dokumen di atas harus ditandatangani oleh kepala sekolah dan komite sekolah dan dibubuhi stempel sekolah. Lampirkan dokumennya
2. Kebijakan sekolah dalam pengembangan kurikulum pembelajaran pendidikan lingkungan hidup berupa surat keputusan terkait dengan pengembangan KTSP secara integratif dan atau monolitik. Lampirkan dokumennya
3. Kebijakan sekolah terkait dengan pelaksanaan kegiatan rutin tahunan bertema LH berupa surat keputusan atau surat edaran. Kegiatan rutin tahunan yang akan dilakukan oleh sekolah berkaitan dengan peringatan hari-hari LH, atau peringatan hari-hari besar lainnya dengan mengangkat tema LH, seperti peringatan hari kemerdekaan RI, peringatan hari pahlawan, dsb. Lampirkan lengkap dengan agenda kegiatannya.
HARI – HARI PERINGATAN NASIONAL/INTERNASIONAL YANG BERTEMA LH
No Tanggal Nama Hari
1 10 Januari Hari Pencanangan Gerakan Sejuta Pohon
2 2 Februari Hari Lahan Basah
3 21 Februari Hari Peduli Sampah
4 20 Maret Hari Kehutanan Sedunia
5 22 Maret Hari Air
6 22 April Hari Bumi
7 22 Mei Hari Keanekaragaman Hayati
8 31 Mei Hari Tanpa Tembakau Sedunia
9 5 Juni Hari Lingkungan Hidup Sedunia
10 16 September Hari Ozon Internasional
11 5 Oktober Hari Habitat Sedunia
12 5 November Hari Cinta Puspa dan Satwa Nasional

4. Kebijakan tentang peningkatan kapasitas SDM warga sekolah di luar peserta didik di bidang lingkungan hidup dapat dilakukan melalui seminar, lokakarya/workshop, studi banding, training, magang, pendidikan berjenjang (formal dan non formal). Data yang disampaikan adalah data 3 tahun terakhir. (Lampirkan data pendukung: sertifikat, surat-surat, dll, masing-masing 1 data pendukung untuk tiap jenis kegiatan, sedangkan sisanya akan diverifikasi di tempat). Mohon untuk mengisi tabel di bawah ini.
No Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Tahun Jumlah Orang
1 Seminar
2 Lokakarya/workshop
3 Studi banding
4 Training
5 Pendidikan berjenjang

5. Kebijakan sekolah untuk melakukan sosialisasi penerapan pendidikan LH kepada warga sekolah (pengawas, guru, komite sekolah, yayasan sekolah, orang tua siswa, siswa, petugas sekolah) selama 3 tahun terakhir berupa surat keputusan atau surat edaran. Sosialisasi dapat dilakukan dalam bentuk pengarahan reguler pada saat upacara bendera, rapat (pengawas, guru, komite sekolah, yayasan sekolah, orang tua siswa, siswa, petugas sekolah) dengan melampirkan agenda atau materi yang akan disampaikan. (lampirkan dokumennya).
6. Kebijakan sekolah dalam upaya efisiensi penggunaan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya berupa surat keputusan dengan melampirkan petunjuk pelaksanaan dan penanggung jawab serta ditandatangani oleh yang berwenang. (Lampirkan dokumennya).
7. Kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang bersih dan sehat berupa surat keputusan atau surat edaran, antara lain kegiatan 7 K (keindahan, kebersihan, kerindangan, kerapihan, ketertiban, keamanan, dan kenyamanan), tempat sampah pilah, piket kebersihan, pemeliharaan lingkungan hidup, pengaturan kawasan bebas rokok, dengan mencantumkan antara lain: petunjuk pelaksanaan dan penanggung jawab. (Lampirkan dokumen).
8. Kebijakan sekolah untuk mengalokasikan anggaran bagi kegiatan yang terkait dengan pendidikan LH khusus yang berkaitan dengan kegiatan pengembangan pendidikan lingkungan hidup, misalnya training bertema lingkungan hidup, kegiatan lingkungan hidup, penyediaan prasarana kebersihan, penghijauan, kompos, dll. (Lampirkan dokumen RAPBS atau non RAPBS).
II. PENGISIAN BAGIAN B (Pengembangan kurikulum berbasis lingkungan hidup).
Agar melampirkan dokumen KTSP dokumen II yang terkait dengan pembelajaran PLH
1. Pengembangan kurikulum pembelajaran pendidikan LH dapat dilaksanakan secara
a) Integrasi, adalah menyisipkan materi lingkungan hidup kedalam struktur kurikulum sesuai dengan jenjang pendidikan, seperti mata pelajaran wajib, muatan lokal (selain PLH) dan pengembangan diri yang relevan
b) Monolitik, adalah mengajarkan materi pendidikan lingkungan hidup yang dialokasikan pada jam pelajaran khusus dan berdiri sendiri sebagai mata pelajaran, misalnya sebagai mata pelajaran PLH dalam muatan lokal. (Lampirkan silabus dan RPP mata pelajaran terkait).
2. Pengembangan materi pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar baik yang merupakan potensi maupun yang memberi dampak negatif/positif terhadap masyarakat, misalnya: pelestarian flora/fauna, kekayaan sumber daya hayati, kearifan budaya lokal, pengendalian sampah, kekeringan, pencemaran air/udara/tanah, krisis sumber daya air, penggundulan hutan, kabut asap, bencana alam, dll. (Lampirkan silabus/RPP/modul/hand out terkait dengan isu yang dimaksud).
3. Isu LH global yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang sudah diatur dalam konvensi internasional, seperti energi, ozon, perubahan iklim, keanekaragaman hayati, bahan berbahaya dan beracun, tumpahan minyak, kelautan, dll. (lampirkan silabus/RPP/modul/hand out dan dokumen lain yang mendukung)
4. Metode pembelajaran PLH yang dimaksud adalah cara belajar aktif yang berfokus pada peserta didik, seperti ceramah, demonstrasi, diskusi, simulasi, laboratorium, pengalaman lapangan, brainstorming, debat, simposium, dll. (lampirkan silabus/RPP/modul/hand out/photo).
5. Sumber belajar lain tentang PLH yang dimaksud adalah diluar buku pelajaran wajib dan guru, misalnya dari sumber media elektronik, media cetak, lingkungan alam sekitar, nara sumber di luar sekolah, dll. (lampirkan silabus/RPP/modul/hand out dan dokumen lain yang mendukung).
6. Kegiatan kurikuler yang dimaksud adalah kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan kurikulum berbasis lingkungan hidup yang menghasilkan karya/aksi nyata bertema LH dan menjadi penilaian mata pelajaran terkait. Karya/aksi nyata tersebut misalnya hasil karya peserta didik, seperti produk tertentu. Makalah, puisi, artikel, laporan penelitian. (lampirkan dokumentasi hasil karya/aksi yang dimaksud).

III. PENGISIAN BAGIAN C (pengembangan kegiatan lingkungan berbasis partisipatif)
1. Pengembangan kegiatan dalam ekstrakurikuler (kegiatan tidak diwajibkan atau kegiatan yang diminati peserta didik, seperti kegiatan: pramuka, karya ilmiah remaja, dokter kecil, palang merah remaja, pecinta alam, majalah dinding, dll); atau ko-kurikuler (kegiatan pembelajaran diluar mata pelajaran, seperti masa orientasi sekolah, pesantern kilat, karya wisata, piket kebersihan, jum’at bersih, lomba kebersihan/perawatan taman/toga, simulasi bencana, dll) yang dapat mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan hidup yang dimaksud. (lampirkan laporan kegiatan yang terkait dengan perilaku berbudaya lingkungan hidup, dilengkapi data pendukung lainnya, seperti foto).
2. Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai sekolah dapat berupa kegiatan-kegiatan yang melibatkan masyarakat sekitar sekolah (minimal dalam wilayah kecamatan) seperti jum’at bersih, penanaman pohon/penghijauan, pengelolaan sampah, kampanye lingkungan hidup, seminar lingkungan hidup, lomba-lomba lingkungan, dll. (lampirkan dokumen pendukungnya).
3. Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai pihak luar (instansi pemerintah, pihak swasta, dan LSM) seperti: penelitian lingkungan hidup, lomba sekolah sehat (UKS), lomba kebersihan sekolah, lomba menggambar bertema LH, lomba cipta lagu LH, lomba debat/pidato/orasi bertema LH, dan aksi-aksi LH lainnya. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh kelompok/individu. (lampirkan dokumen pendukung, antara lain: surat undangan, surat tugas, laporan, foto, sertifikat, dll).
4. Kegiatan kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar (institusi terkait, pihak swasta, atau LSM) dalam pengembangan pendidikan LH adalah kegiatan kerja sama antara sekolah dengan berbagai pihak luar sekolah (sekolah lain, instansi pemerintah, LSM, swasta, industri, ormas, dll) dalam suatu bentuk kegiatan pembinaan/pengembangan pendidikan LH. Kemitraan tersebut harus tertuang dalam dokumen kerja sama. Kegiatan ini misalnya:
a. Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta/industri dalam rangka pembinaan sekolah berbasis lingkungan hidup
b. Penyusunan materi ajar lingkungan hidup
c. Pembuatan alat peraga untuk penjelasan pembelajaran materi LH
d. Penanaman pohon
(lampirkan dokumen pendukung, antara lain surat undangan, notulen, foto, sertifikat, MoU, dll).
IV. PENGISIAN BAGIAN D (Pengembangan/pengelolaan sarana pendukung sekolah yang ramah lingkungan)
1. Pemanfaatan sarana pendukung sekolah yang ramah lingkungan sebagai media pembelajaran LH adalah penggunaan/pemanfaatan sarana pendukung sekolah yang telah ada untuk mendukung kegiatan pembelajaran pendidikan lingkungan hidup, misalnya: tempat sampah untuk pembelajaran pemilahan sampah, pemanfaatan taman/kebun, toga, tabulapot, flora/fauna langka, pembibitan, rumah kaca sebagai laboratorium alam untuk pembelajaran tentang keanekaragaman hayati, dll. (lampirkan silabus/RPP/laporan kegiatan, foto/dokumentasi pendukung lainnya).
2. Pengelolaan sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan hidup, misalnya:
a) Ruang kelas memiliki pengaturan cahaya, ventilasi udara secara alami
b) Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh/penghijauan
c) Pemanfaatan sumur resapan/biopori
(Lampirkan dokumen pendukung)
3. Upaya pengelolaan fasilitas sanitasi untuk menunjang kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah meliputi MCK, drainase, penampungan air (bersih dan kotor), mulai dari pengadaan, pemeliharaan dan perbaikan, misalnya:
a) Pengelolaan sanitasi sekolah melibatkan guru dan peserta didik, selain tenaga khusus
b) Membuat mekanisme dan jadwal untuk kegiatan pengelolaan sanitasi
c) Pengadaan air bersih yang mencukupi untuk semua warga sekolah
d) Pengelolaan air limbah dari berbagai sumber
e) Upaya pemeliharaan dan pembersihan drainase di dalam dan di lingkungan sekolah (sampah, gulma dan sedimen).
(lampirkan dokumen pendukung)
4. Upaya efisiensi penggunaan penghematan air, listrik, alat tulis kantor, plastik dan bahan lainnya, misalnya penggunaan air, listrik, kertas dengan efisien. (lampirkan foto display juklak, tata tertib, himbauan di lokasi yang tepat dan data pendukung lainnya).
5. Upaya pengelolaan kantin/makanan yang sehat dengan kemasan yang ramah lingkungan dapat dilakukan, misalnya:
a. penempatan lokasi kantin yang memenuhi syarat kebersihan (tidak dekat WC, TPS)
b. pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin (pemeriksaan penggunaan bahan baku, pewarna, dan bahan pengawet)
c. penggunaan kemasan yang ramah lingkungan hidup
d. pemberian pemahaman/penyuluhan kepada pedagang/pegawai kantin
e. penyediaan tempat sampah terpisah
f. penyediaan tempat pencucian dan saluran pembuangan
g. pengawasan makanan kantin melibatkan guru dan peserta didik
h. himbauan makanan sehat
(lampirkan dokumen pendukungnya)
6. Upaya pengelolaan sampah, misal :
a. penyediaan tempat sampah terpisah (organik/anorganik) di kelas, kantin, kantor, bengkel dan laboratorium
b. kegiatan 3R dan pengomposan
c. penyediaan jumlah tenaga kebersihan yang cukup
d. adanya mekanisme keterlibatan peserta didik dan guru dalam kebersihan sekolah dan sekitarnya
e. adanya TPS di lingkungan sekolah dan jadwal pengangkutan sampah ke TPS di wilayah masing-masing
(lampirkan dokumen pendukung)

CATATAN :
1. Perlu diperhatikan kurun waktu pelaksanaan kebijakan, program, kegiatan.
2. Untuk kelengkapan kuesioner, wajib menyampaikan semua lampiran terkait dengan pertanyaan dimaksud
3. Semua lampiran disusun berdasarkan urutan pertanyaan kuesioner dan mencantumkan nomor pertanyaan disudut kanan atas, contoh :
Lampiran A.3.(ii).a

Maksudnya lampiran A.3.(ii).a adalah : lampiran untuk kuesioner indikator bagian A, pertanyaan nomor 3.(ii), pilihan a., dst.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s